Ichtyóza odborně

Vrozené/kongenitální ichtyózy

Zařazení vrozené ichtyózy vychází z klinického obrazu, histologického nálezu, histochemických výsledků, ale největším přínosem k přesnému určení typu ichtyózy je diagnostika na molekulární úrovni. Klinické projevy jednotlivých typů ichtyóz jsou pestré, mění se s věkem pacienta, i s ročním období. Některé vrozené ichtyózy se projeví u novorozence, u jiných typů se příznaky objeví později. Klinická diagnostika vyžaduje dermatologa s bohatými zkušenostmi. Přesto zařadit typ ichtyózy podle klinického obrazu a histologického vyšetření je v dnešní době nedostačující.

1. Ichthyosis vulgaris (IV)

Prevalence 1: 250, jedná se o nejčastější typ ichtyózy.

Etiologie: IV je onemocnění autozomálně dominantní, to znamená, že při postižení obou rodičů je klinický stav horší než při postižení jednoho z rodičů. Onemocnění se zakládá na mutaci genu pro filagrin. Mutace v genu pro filagrin zvyšují i riziko atopické dermatitidy.

Klinický obraz: (IV) se může již u novorozenců projevit zvýšenou suchostí kůže a jemným, bělavým olupováním, ale klinické příznaky se převážně objeví až ve věku čtyř až šesti měsíců. Predilekční místa jsou především bérce a břicho. Obličej a ohybové strany končetin ušetřeny. U 80-90% pacientů nacházíme zvýšené rýhování dlaní. Suchost kůže je výraznější v zimě. Pacienti neudávají jiné subjektivní potíže. Asi ve 40% případů je ichtyosis vulgaris asociována s atopickou dermatitidou.

Diagnostika: Pozitivní rodinná anamnéza, typické kožní projevy, známky atopie přispějí k správné diagnóze, kterou je vhodné potvrdit DNA molekulární analýzou.
Terapie: nejdůležitější je terapie emolientii. V lokální terapii používáme většinou lehčí – hydrofilní základy, tak aby nedošlo k okluzivnímu efektu extern. Volíme preparáty s glycerolem, při větším zašupení i preparáty s ureou, v koncetraci 5%, vyjma kojenců. Celková terapie retinoidy u ichthyosis vulgaris indikována není.

2. X chromozomálně recesivně vázaná ichtyóza ( XLI )

Prevalence: s incidencí 1: 2000 až 1: 4000 chlapců se jedná o druhý nejčastější typ ichtyózy. Vyskytuje se jen u chlapců, ženy jsou pouze přenašečky.

Etiologie: XLI vzniká na základě defektu enzymu steroid sulfatázy.

Klinický obraz: XLI se někdy manifestuje při porodu, velmi zřídka se narodí collodion baby. Častěji se projeví v prvních dvou, třech měsících života dítěte, kdy zpočátku dominuje generalizované olupování drobnými bělavými šupinkami, které typicky vynechávají kubitální a popliteální jamky. Ve věku čtyř až šesti měsíců jsou šupiny polygonální, hrubší, šedohnědé barvy. Šupiny pevně lpí, ve starším věku jsou zejména v oblasti šíje a za ušima., ale také na extenzorových stranách končetin a bocích trupu. Kožní projevy se typicky lepší v létě.

Onemocnění je u 50% nemocných a 25% přenašeček asociováno se ztluštěním rohovky. Proto je nutné všechny děti I jejich maminky nechat vyšetřit očním specialistou.

Pro matky dítěte s XLI jsou typické slabé porodní bolesti , protrahovaný porod , který je indikací k provedení císařského řezu.

Diagnostika: Typické kožní projevy, histologické vyšetření potvrzení XLI DNA molekulární analýzou. Anamnestické údaje o protrahovaném porodu přispějí k diagnose XLI u dítěte.

Terapie: u pacientů s XLI je volbou pouze lokální terapie, hydrofilní preparáty, na hyperkeratózy na šíji volíme preparáty s ureou, koncentrace může být na tyto menší plochy 5-10%.

3. Autosomálně recesivní kongenitální ichtyózy (ARCI)

K těmto onemocněním řadíme celé spektrum ichtyóz, které jsou autosomálně recesivně dědičné. Jejich akronymem je proto zkratka ARCI /autosomal recesive congenital ichthyoses/. Incidence se odhaduje mezi 1:100.000 až 1:500.000.

Etiologie: je velmi různorodá, nejčastějšími mutacemi jsou mutace v ALOXE3, ALOX 12 a TGM 1. Mutace těchto enzymů pak vede k výrazně porušené bariérové funkci kůže a tím ke ztrátám vody kůží.

Klinický obraz: nezávisle na rozdílné etiologii vykazují děti s těžkými formami ichtyóz celou řadu společných klinických znaků:

Collodion baby:

U 80-90% pacientů je povrch těla novorozence pokryt koloidní membránou, kterou lze přirovnat k tlustému celofánu. V průběhu dvou-tří týdnů po porodu se membrána zcela uvolní a sloupne. U 5-6% novorozenců se následně z collodion baby nevyvíjí žádná forma ichtyózy.

Terapie: dítě se ukládá do inkubátoru se zvýšenou vlhkostí /70-80%/, kůže se ošetřuje hydrofilními krémy, rhagády se obkladují dezinfekčními roztoky a ošetřují externy, které podporují epitelizaci, kombinují se se zinkovými preparáty. Zevní zvukovod se zvláčňuje hydrofilními externy nebo olivovým olejem, pravidelně se ošetřují oči, aby nedocházelo k poškození rohovky

a) Lamelární ichtyóza (LI):

Incidence LI je asi okolo 1: 100.000. Dědičnost je autosomálně recesivní.

Etiologie: Nejčastějšími mutacemi jsou: TGM 1 a NIPAL 4

Klinický obraz: Kožní projevy u LI jsou velmi pestré. 80-90% dětí se rodí jako collodion baby. Po sloupnutí membrány je kůže na rozdíl od CIE méně zarudlá a vykazuje větší, hrubější šupiny. Pacienti nemají systémové onemocnění, nejsou mentálně opoždění.

Diagnostika: kožní projevy, histologické vyšetření kůže, imunohistochemie pro aktivitu TGM 1, molekulární genetika.

b) Kongenitální ichtyosiformní erytrodermie (CIE)

Etiologie: toto onemocnění je převážně autosomálně recesivní. U CIE mírně převažují mutace v genech pro ALOXE3 a ALOX12B, ostatní jsou jako u LI.

Klinický obraz: 80-90% dětí se rodí jako collodion baby. Hlavním symptomem je zarudlá kůže, s generalizovaným šupením, které je zpočátku bělavé a spíše jemné. V průběhu jsou pak šupiny hrubší a tmavší.. Pacienti nemají systémové onemocnění, nejsou mentálně opožděni.

Diagnostika: klinický obraz, histologické vyšetření kůže, DNA molekulární diagnostika. Eventuálně imunohistochemie pro aktivitu TGM 1.

Lokální ošetření kůže: Terapie mastmi se řídí podle klinického obrazu kůže pacienta. Čím zarudlejší je kůže, tím jemnější a hydratující masti musíme použít. V prvních týdnech života je novorozenec v inkubátoru, proto se na kůži používají hydrofilní základy.

Koupele: Přístup ke koupelím je individuální, řídí se kožním nálezem a celkovým klinickým stavem a věkem dítěte. Převážně jsou efektní každodenní koupele, částečně s přídavkem olejů, později olejové koupele střídavě s natriumhydrogenkarbonatem – jedlou sodou, v dávce 50 -150g/koupel, která působí snadnější odšupení.

U některých pacientů je prospěšná mechanická keratolýza: po 10-20 minutách změkčení hyperkeratóz ve vaně je možno jemným mechanickým třením dle závažnosti ichtyózy 1-7x týdně tyto šupiny odstranit. Odstranění by mělo být prováděno stále ve vlhku, při namočené kůži. K užití je možno užít různé brusné kameny, či houby, které jsou volně k dostání.

Systémová terapie: U těžkých forem LI, CIE lze nasadit celkovou terapii retinoidy Retinoidy mají keratolytické účinky, které usnadňují odlupování šupin z povrchu a zabráňují nadměrné

c) Harlequin ichthyosis (HI)

Etiologie: jedná se vlastně o velmi závažnou vystupňovanou formu lamelární ichtyózy. Vzniká na základě recesivně získané mutace genu pro enzym ABCA 12

Klinický obraz: Šupiny jsou velké, silné. Vzhledem ke kožnímu nálezu se rozvíjí ohybové kontraktury a prsty rukou a nohou splývají pod nánosem šupin. Onemocnění však není asociováno s jinými interními či neurologickými onemocněními. Vzhledem k předčasnému narození a kožnímu nálezu jsou děti hlavně ohroženy vznikem infekcí.

Diagnostika: klinický obraz, histologické vyšetření, DNA molekulární diagnostika.

Terapie: se řídí doporučením, která platí pro závažné typy ichtyóz. Používají se externa s obsahem 5-10% glycerolu, nikdy pak vaselinové základy pro svůj okluzivní charakter. Dále se doporučují dezinfekční koupele, např. s obsahem octenidinu. Hluboké rhagády se dezinfikují Cytealem /ředění 1:10/. Aplikují se epitelizační a dezinfekční gely do rhagád, např. Hemagel. eventuelně lokální antibiotika.

4. Epidermolytická ichtyóza (EI) /dříve kongenitální bullósní ichtyosiformní erytrodermie/

Etiologie: toto autosomálně dominantně dědičné onemocnění je založeno na mutaci genu pro keratin 1, popř. keratin 10.

Klinický obraz: ihned po porodu se u dětí vyskytuje zarudlá kůže a puchýře. Během 2.-3. roku života postupně dochází ke zmírnění tvorby puchýřů a postupně se tvoří lamelární šupiny, které jsou postupně hřebínkové, nahnědlého odstínu.

Diagnostika: klinický obraz, histologické vyšetření, DNA molekulární diagnostika.

Terapie: terapie závisí na věku a rozsahu projevů. Preparáty s vysokým obsahem urey se nesmí užívat. Vhodné jsou dezinfekční koupele v hypermanganu, naředěném Cytealu. Kůže se zvláčňuje hydrofilními krémy, lze kombinovat se Zinkovými nebo taninovými preparáty

Systémová terapie: Terapie s acitretinem může být užita pouze u velmi závažných případů.

Zpracoval odborný garant projektu

MUDr. Blanka Pinková

Dětské kožní oddělení Fakultní nemocnice Brno

Jak nám můžete pomoci

Základní přehled možností, jak můžete pomoci ulehčit život pacientům, které provází onemocnění Ichtyóza.