Celková terapie retinoidy

V terapii ichtyóz je nejdůležitější součástí lokální terapie.
V některých těžších případech je nutno však přistoupit k celkové terapii, která umožní zlepšení nejen lokálního nálezu, ale v neposlední řadě i často psychického stavu pacienta. Ten je často také indikací k zahájení celkové terapie.

Jako celková terapie se užívají retinoidy.

Retinoidy jsou přírodní i syntetické látky, jejichž biologická aktivita je podobná vitamínu A. Řada retinoidů byla připravena synteticky s cílem získat přípravky účinnější a méně toxické, než je retinol. Retinoidy lze dělit do tří generací:
První generací jsou nearomatické retinoidy. Patří k nim tretinoin (retinová kyselina) a isotretinoin (13-cis-retinová kyselina). Do 2. generace patří monoaromatické
retinoidy jako etretinát a acitretin, které se uplatňují zejména v léčbě těžkých forem lupénky. Nověji syntetizované retinoidy 3. generace jsou polyaromatické
retinoidy, tzv. arotenoidy, mezi které se řadí např. adapalen nebo tazaroten.

V terapii ichtyóz se používají 2 preparáty: isotretinoin z 1.generace retinoidů /firemní název Roaccutan, Aknenormin či Curacne/ a acitretin z 2.generace /firemní název Neotigason/.

Z mechanizmů účinku je nejdůležitější schopnost retinoidů ovlivňovat epidermální růst a kontrolovat diferenciaci buněk. Podporují proliferaci buněk epidermis, ale při patologické hyperproliferaci působí její normalizaci, čehož se využívá zejména v léčbě
lupénky. Retinoidy mají výrazný účinek na aktivitu mazové žlázy. Zatímco stopové množství podporuje růst a diferenciaci sebocytů, vyšší dávky vyvolávají atrofii mazových žláz a snížení sekrece mazu.
Přestože se retinoidy užívají k léčbě acne vulgaris dlouhou dobu, přesný mechanismus
jejich účinku nebyl zatím zcela objasněn.

Nežádoucí účinky retinoidů jsou závislé na dávce. Obvykle odezní po redukci dávky nebo vysazení léku. Po zahájení léčby je někdy pozorováno zhoršení
příznaků choroby (tzv. flare-up).

Spektrum nežádoucích účinků retinoidů zahrnuje poškození kůže a sliznic. Pacienti zejména na vyšších dávkách retinoidů a po několika měsících od zahájení léčby trpí zejména zánětem rtů, či infekčními projevy na koutcích úst.
U některých pacientů jsou zaznamenány projevy jako záněty spojivek, suchost kůže či svědění.
Tyto všechny projevy je možno zvládnout pomocí cílené lokální terapie, případně po konzultaci s očním lékařem a nepůsobí tak pacientovi výraznější potíže.

Pro možnost změn i v laboratorních hodnotách je třeba pravidelná monitorace, tj. odběry krve. U dětí, stejně jako u dospělých jsou krevní odběry prováděny zpočátku po 1 měsíci, v dalších fázích terapie pak po 2 -3 měsících. To se pak odvíjí od změn, které v laboratorních hodnotách nalézáme, případně od věku pacienta a délky terapie.
U dětí je pak nedílnou součástí sledování kostního věku, který sledujeme podle přesně zaměřených rentgenových snímků zápěstí. Při vyšší délce terapie pak provádíme rentgenové snímky páteře, kterými kontrolujeme možnost tvorby kostních výrůstků.

Nedílnou součástí terapie retinoidy je nasazení hormonální antikoncepce u dívek.

Retinoidy jsou výrazně teratogenní, tj. v případě těhotenství velmi poškozují plod. Absolutní kontraindikací léčby je tedy gravidita a laktace. U isotretinoinu
je doporučována zábrana početí nejméně 1 měsíc před zahájením léčby, během terapie a ještě nejméně 1 měsíc po skončení léčby. U acitretinu se antikoncepce ponechává ještě 2 roky po skončení terapie.

Podávání isotretinoinu je rovněž nevhodné u těžkých poruch jater a ledvin.
Relativními kontraindikacemi jsou hyperlipidémie, diabetes mellitus a těžká osteoporóza.

Velmi důležité je upozornit rodiče, že je třeba se vyvarovat současného podání s vitaminem A pro zvýšenou toxicitu – tj. nutno vynechat všechny multivitamínové přípravky, které by vitamin A mohly obsahovat.

Na našem pracovišti upřednostňujeme spíše nižší průměrné denní dávky isotretinoinu či acitretinu, tedy 0,5-1,0 mg/kg/den s následným snížením cirka po třech měsících, kdy většinou dochází k výraznému zlepšení projevů ichtyózy.

Podávání isotretinoinu doporučujeme v jedné denní dávce po hlavním jídle s obsahem přiměřeného množství tuku, který přispívá k rovnoměrnému vstřebávání retinoidu.

V terapii někdy využíváme schématu tzv. retinoidových prázdnin, kdy léčbu přerušujeme na období letních měsíců.

Je to také z důvodu možné fotosenzibilizace, která je při terapii zvýšena. Pacient musí být na začátku léčby poučen nejen o možných nežádoucích účincích, viz výše, ale i o nutnosti přísné fotoprotekce preparáty s ochranným faktorem SPF 50+.

Retinoidy proto patří do rukou odborníka, který dobře zná rizika léčby a má možnost pacienta periodicky komplexně sledovat. V každém případě je také třeba před zahájením léčby pacienta řádně poučit o jejích možných nežádoucích účincích, nasadit retinoidy s jeho informovaným souhlasem a v několikatýdenních intervalech sledovat účinnost léčby, výskyt nežádoucích účinků včetně možných laboratorních změn.